질병이 없는 상태와 건강한 상태에는 상당한 차이가 있습니다. 질병으로 부터의 해방이 우선이겠지만 질병에 걸리지 않도록 예방하고 질병에 걸리더라도 건강한 상태로 조속히 복구되도록 하는 것이 인간의 행복을 위한 필요조건일 것입니다.
복지사회에서 건강권의 확대와 함께 평균 수명의 증가와 고령화는 삶의 질에 대한 요구를 증대시키는 한편 기존의 치료중심 의료서비스에 대한 변화를 요구하고 있습니다.
특히 고령화 시대에 만성질환의 관리를 위해서는 환자 스스로의 참여와 지역사회의 역할이 중요하며 일차의료의사를 중심으로 하는 커뮤니티케어가 필요합니다.
작년 중랑 건강네트워크에서 주최한 커뮤니티케어의 조건에 대한 토론회에서 보았듯이 성패의 요소는 전문가의 역할을 살리면서 탈의료기관화와 탈중앙화를 어떻게 조화롭게 할 것인가에 달려있습니다.
의사가 진료실 밖에서 전문성을 발휘하는 것이나 열악한 재정자립도의 지방자치단체가 지역의 실정에 맞는 건강정책을 수립하는 것이나 그리고 환자가 보다 적극적으로 스스로의 건강권을 지키고 실천할 수 있도록 하기 위해서는 많은 변화가 필요하며 일차의료기관 의사의 역할 또한 많은 변화가 필요합니다.
최근 선진국의 커뮤니티 케어를 모델로 많은 논의가 진행되고 있습니다만 우리의 현실과는 많은 차이가 있는 만큼 최근 수년 동안 중랑구에서 진행되었던 여러 사업을 바탕으로 다음과 같이 제안하고자 합니다.
커뮤니티 케어가 기존에 이루어지고 있던 지역사회 보건의료복지서비스를 포괄적으로 집적시키는 과정인만큼 커뮤니티케어 네크워크와 협의체의 구조와 역할에 대해서도 말씀드리겠습니다.
중랑구에는 중랑구 의사회와 보건소가 주체가 되어 일차의료기관의 고혈압과 당뇨 관리를 지원하기 위한 건강동행센터를 운영하고 있습니다. 또한 정기적인 운영위원회를 통래 관련기관과 의견을 수렴하며 또 한편으로는 시민단체와 함께 중랑 건강네크워크를 조직하여 보다 포괄적인 건강문제를 논의하고 있습니다.
중랑구 의사회는 촉탁의 협의체를 통해 요양시설 일차의료의사의 촉탁의 업무를 지원하고 있으며 복지시설과의 협약을 통해 복지와 보건의료의 전달체계에도 참여하고 있습니다.
이러한 모임들은 지역사회의 보건의료자원을 보다 효율적으로 활용하고 건강 관련 문제를 논의하고 해결하기 위한 네트워크이며 커뮤니티 케어의 시발점 입니다.
커뮤니티케어에 대한 논의가 만성질환과 노인 돌봄케어를 중심으로 진행되는 양상이지만 지역 마다 다양한 요구를 갖고 있습니다. 금년도에 처음으로 시작된 민관협의체인 중랑구 건강위원회에서는 흡연율, 고위험음주율, 비만율, 우울경험율등에 대하여 문제를 제기하고 있습니다. 산적한 건강관련 사업을 효과적으로 수행하기 위해서는 얼마나 유기적으로 커뮤니티케어 협의체를 구성할 수 있는가에 달려있을 것입니다.
정부의 커뮤니티 케어 시범사업에는 장애인 주치의와 정신질환자 관리, 방문 의료 뿐만 아니라 주거와 생활지원이 포함되어 있습니다. 건강 관리와 증진의 합목적성에 따라 일차의료의사가 전문가의 역할을 다하기 위해서는 정보통신기술이 접목이 되어야 할 것입니다. 하지만 환자의 건강 정보를 정부가 빅테이터화하는 것은 기본권 침해의 우려가 크며 커뮤니티케어가 추구하는 탈중앙화에도 맞지 않기 때문에 지역단위에서 스스로 결정되어야 할 문제입니다.
커뮤니티 케어는 복지사회와 지방자치 그리고 정보통신혁명과 건강권의 확대등 시대적 변화에 따른 새로운 개념의 건강 관리 시스템으로서 처음부터 제도나 경제적으로 그 범위를 정하기는 어렵습니다. 하지만 시민이 건강의 주체로서 결정권을 갖고 참여함으로써 더욱 건강하고 행복한 사회를 만들 수 있을 것이기에 우리가 나아가야 할 방향인 것은 분명합니다.
특히 의료서비스의 공급자와 수요자의 주도적인 참여를 바탕으로 자원의 활용이 이루어질 수 있도록 하기 위해서는 지자체와 정부의 협조가 필요한 만큼 각자의 역할 분담이 무엇보다 중요하며 커뮤니티케어 협의체 구성 또한 이러한 구도가 반영되어야 할 것입니다.
커뮤니티 케어에서 동네의원의 역할 - 박철호 건강동행 센터장
* 한국의 케뮤니티 케어의 추진배경
고령화로 인한 돌봄써비스의 폭증
의료비의 증가
인권보호를 위한 탈 시설화
목표 ; 자신의 살던곳에서 건강한 노후를 보낸다.
* 성공적인 커뮤니티 케어를 실현하기 위해서
1차 진료 의사, 지역 간호사, 영양사, 작업치료사 등이 협업하여 1차적인
진료 및 방문진료, 돌봄 써비스
1) 만성질환 관리 ; 비만, 당뇨, 고혈압, 심질환등
질병의 치료와 합병증 예방 ; 건강수명 연장
2) 의료와 돌봄써비스의 구심점
독거노인, 장애인, 치매환자, 노숙인, 영유아 돌봄 써비스
; 탈 시설화, 탈가족화 ; 지역사회 인프라 구축
현재 74만명 이상이 각종시설과 병원에서 수용중
; 노인시설, 아동시설, 장애인 시설, 정신질환자 수용시설, 노숙인 시설등
3) 퇴원후 요양계획( careplan) 작성
; 삶, 생활, 의료, 간호, 생활환경, 경제를 총 망라한 계획의 필요
급성질환, 수술환자, 질환후 장애 환자들에 대한 통홥관리; 방문진료, 방문 돌봄, 정기순회, 방문목욕, 방문재활, 복지용구, 일상생활용구, 주택개조, 생활지원 등
1,2,3차 병원, 요양병원, 보건소, 희망 복지지원단, 지역사회보장 협의체 , 종합 사회 복지관
5) GP net work(영국) ;5-6개 병원 그룹으로
만성질환관리 공동 관리; 우수그룹 인센티브
전문간호사 공동이용등
6) 원격 진단 처방 ; 종합병원과 유기적관계
7) 가정형 호스피스; 전후 베이붐 세대의 급증으로 사망장소 필요
동네의원과 지역사회 인프라 구축
; 4단계 필요
1) 건강한 만성 질환자 ; 각 전문의와 운동치료사, 영양사, 시회단체 및 시설 을 이용한 건강관리 ; 질병 및 합병증을 예방
주민건강센타 ; 주변의 헬스케어 센타, 동 면 구단위의 운동센타, 보건소
및 동행센타
==> 일본의 개호 보험과 같은 새로운 재정 지원의 필요
* 동행센타 의 활용
간호사, 영양사, 운동치료사, 작업관리사 ; team approach 가능
질병에 따른 개별 교육강화 ; 각의원당 특별관리가 필요한 환자관리
;센타내 교육, 방문교육, 비대면 교육
공공기관과 의원사이의 가교역활 ; 관과 민을 연결하고 원할한 소통
케어플랜 원할한 수행을 위한 의원교육
환자정보의 공유
day care 센타로의 활용
2) 공동거주 시설
돌봄 써비스가 필요한 계층을 위한
* 보건소, 동행센타 및 새로운 시설필요 ; 전문가 집단의 team approach 에 의한 다양한 프로그램, 방문써비스 필요
* 의료, 요양, 돌봄, 주택 써비스가 결합된 형태가 필요
일본의 의료사협(미나미 의료생협)
스웨덴, 벨기에 ; 지역주민이 보건소 운영
* 탈대형화 한 맞춤형 주거 시설
케어홈, 너싱홈, 아동위탁 보호시설, 공유 생활 지원시설
* 공공임대주택, 공공 실버주택, 노인공동 거주 시설
3) 재활 시설 ; 재활이 필요한 중증환자의 재활을 돕는 재활병원등
4) 요양시설 및 요양병원
지역병원과 일차의료와 커뮤니티 케어 - 녹색병원 원장 김봉구
커뮤니티 케어의 정의:돌봄을 필요로 하는 주민이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 지역주도형 사회서비스 정책
과제
돌봄,복지 등 사회서비스 확충
지역사화중심 건강관리 쳬계강화
케어대상자 지역사회정착 지원
병원,시설 합리적 이용 유도
사업
1주거:노인 맞춤형 케어안심주택,집수리, 도시재생뉴딜
2.의료: 방문건강, 방문의료, 만성질환 예방 및 관리,병원 지역연계실 운영
3.돌봄: 차세대노인장기요양보험, 재가의료급여신설,신규재가서비스,회복재활
4.체계: 케어안내창구, 지역케어회의, 민관협의체
정부의 중앙 로드맵
2018-2022: 선도사업실시(노인4,장애인2,정신질환1,노숙인1)
2023-2025:커뮤니티케어 구축단계
2026- :커뮤니티케어 보편화단계
커뮤니티케어에서 지역병원의 역할
1.일차의료기관과의 유기적인 환자관리
- 일차의료기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 및 입원치료
- 퇴원후 일차의료기관으로 되의뢰 및 환자 치료경과 공유
2.지역 돌봄기관과의 연계
지역연계실을 통한 지역의 의료, 돌봄기관으로의 전원
3.지역병원의 영역
급성기입원, 재활,요양,호스피스
4.지역케어협의체의 참여 및 유기적 협조
정신과 영역의 커뮤니티 케어 - 성모마음정신과 원장 이정국
1. 대상 -정신장애인 또는 중증 정신질환자
우선 전제로 할 것은 커뮤니티케어의 개념은 정신과 환자 전체를 대상으로 하는 사업은 아니다. 정신질환으로 인해 회복이 어려운 장애상태가 되어 있는 환자-정신장애인을 대상으로 하는 것이 우선적으로 필요할 것이고 장애 상태는 아니어도 집중적인 돌봄이 필요한 중증 정신질환자를 대상으로 커뮤니티 케어가 시행되어야 한다. 가벼운 정신과적 치료에 대해 커뮤니티 케어가 필요한 것은 아니다. 내과를 다니는 모든 환자가 커뮤니티케어의 대상이 아닌 것과 마찬가지 이유이다. 여기서 중증 정신질환자는 질환으로 인해 일상생활이 어렵다고 정신과 의사등 전문가가 판단하는 경우에 해당된다.
2.정신질환의 치료 역사 –차별에서 포용으로
정신이상자는 근대 이전까지 치료의 대상이라기보다는 배척과 차별의 대상이었다.
중세에는 마녀 사냥 등의 희생양이 되기도 했었다.
이후 격리와 수용이 중증 정신질환자에 대한 대책이 되었고 진정한 의미의 치료는 1950년대 항정신성약물의 도입 이후에 시작되었다. 이후 중증정신질환자의 인권, 삶의 질, 장기간 입원치료로 인한 의료비 증가 등의 문제로 탈수용화, community mental health가 등장하게 된다. 이로 인해 비대했던 정신병원들이 문을 닫게 되고 소규모, 또는 지역사회의 정신의료기관, 지역사회정신보건 시설들이 늘어나게 된다.
어찌 보면 현재의 커뮤니티 케어와 유사한 흐름이지만 분명한 차이가 있다.
정신의학에서는 대상자들에 대한 차별의 역사가 있었고 이들에 대한 격리와 수용의 역사가 있었으며 현재에도 이들에 대한 사회의 부정적 시각이 존재하기 때문에 이러한 차별이나 부정적 시각이 덜한 노인성 질환등에 대한 커뮤니티케어와는 차별점이 있고 따라서 중증정신질환자에 대한 커뮤니티 케어는 더 어려운 점이 있는 것도 사실이다.
3.현재 중증 정신질환의 커뮤니티 케어
현재 조현병, 양극성 장애, 심한 재발성 우울증 환자 등은 경우에 따라 입원치료나 집중적인 돌봄의 대상이 된다. 이들에 대한 치료는 입원치료와 퇴원후의 외래 치료로 이루어져 있었으나 입원 치료가 장기화 되는 문제, 퇴원이후 치료가 단절 되는 문제, 직업유지나 사회적응에 어려움을 겪는 문제 등으로 인해 입원, 외래 치료만으로는 한계가 있다는 것을 절감하게 된다.
이에 대한 대안으로 1995년 정신보건법 제정이후 현재 각종 시설들이 운영되고 있다
1)) 공공부문에서는 정신건강증진센터-거의 구별로 1개씩, 보건소 대개 보건소 직영 또는 보건소 관할 하에 의료기관 위탁 운영-가 있다.
이곳에서 중증 정신질환자의 사례 관리, 교육과 재활 등을 담당하고 있으나 인력, 예산등의 문제로 세밀한 관리는 쉽지 않은 실정이다
2)의료기관에서는 낮병원 -저수가 등의 문제로 활성화 되지 않고 있다
3)복지시설 -주거시설- 공동 생활 가정, 주거시설
재활 시설- 이용시설, 직업장 등이 운영되고 있다
이들에 대한 예산부족, 부정적 인식 등으로 현재 필요에 비해 시설이 많지 않다.
4.현재의 문제점과 향후의 대안
현재 커뮤니티 케어가 화두가 되고 있음에도 국내 중증 정신질환자들에 대한 의료서비스는 장기 입원에 편중되어 있고 퇴원한 중증 정신질환 관련자들을 위한 사례 관리, 재활 서비스, 주거시설 즉 낮병원, 공동생활가정, 사회복귀시설은 태부족한 상황이다.또한 주거시설이나 사회복귀시설이 의료와는 단절된 채로 운영이 되기 때문에 중증정신질환자 들에 대한 통합적 관리가 어려운 상황이다. 대안으로 병원형 사례 관리를 통한 커뮤니티 케어와 의료와의 통합성 회복등이 제시되고 있고 올해 시범 사업 예정이다.
여타 다른 질환의 커뮤니티 케어와 달리 정신질환에 대한 커뮤니티 케어는 지역사회 시민들의 중증정신질환자에 대한 포용적 시각이 필수적이다. 이전의 수용모델에서는 중증 질환자들이 격리, 수용되었지만 커뮤니티 케어 모델에서는 이들이 우리주변에 거주하고 함께 생활하는 것을 의미한다.
중증정신질환을 가진 분이 시설에 수용되지 않고 지역 사회에서, 가급적이면 자택에서 거주하고 치료 받고, 생활하는 것은 낭만적으로만 접근되어서는 안 된다. 가족이나 지역사회가 감당할수 있도록, 또 질환자들과 일반 시민들, 가족들이 더 나은 삶의 질을 누릴 수 있도록 는 여러 조치들이 반드시 선행되어야 한다. 이들이 악화되었을 때 잘 치료받을 수 있는 양질의 병원, 퇴원이후 사례 관리, 필요하다면 주거 시설, 재활 시설이 꼭 필요하다.
또 무엇보다 중요하고 선행해야 하는 것은 이에 대한 시민의식의 전환, 의료기관과 연계된 전문적인 사례 관리일 것이다.
중랑구의사회 중랑하나 협동조합 제1회 정기총회 기념 연수 강좌
주제 : 커뮤니티케어와 일차의료 ( 연수평점 1점 )
일시 : 3월 4일 월요일 저녁 7시
장소 : 하늘정원 더파티 ( 먹골역 1번 출구 )
연자 : 오동호 외 5인
지역사회 보건의료적 문제와 커뮤니티케어 - 오동호 원장.
만성질환관리와 지역사회 거버넌스 - 박철호 원장
지역병원과 일차의료와 커뮤니티케어 - 김봉구 원장
장애인 주치의와 커뮤니티케어 - 오성은 원장
정신 질환 관리와 커뮤니티케어 - 이정국 원장
노인 돌봄 케어와 커뮤니티케어 - 이상범 원장
지역사회 보건의료적 문제와 커뮤니티 케어 - 중랑하나 협동조합 이사장 오동호
질병이 없는 상태와 건강한 상태에는 상당한 차이가 있습니다. 질병으로 부터의 해방이 우선이겠지만 질병에 걸리지 않도록 예방하고 질병에 걸리더라도 건강한 상태로 조속히 복구되도록 하는 것이 인간의 행복을 위한 필요조건일 것입니다.
복지사회에서 건강권의 확대와 함께 평균 수명의 증가와 고령화는 삶의 질에 대한 요구를 증대시키는 한편 기존의 치료중심 의료서비스에 대한 변화를 요구하고 있습니다.
특히 고령화 시대에 만성질환의 관리를 위해서는 환자 스스로의 참여와 지역사회의 역할이 중요하며 일차의료의사를 중심으로 하는 커뮤니티케어가 필요합니다.
작년 중랑 건강네트워크에서 주최한 커뮤니티케어의 조건에 대한 토론회에서 보았듯이 성패의 요소는 전문가의 역할을 살리면서 탈의료기관화와 탈중앙화를 어떻게 조화롭게 할 것인가에 달려있습니다.
의사가 진료실 밖에서 전문성을 발휘하는 것이나 열악한 재정자립도의 지방자치단체가 지역의 실정에 맞는 건강정책을 수립하는 것이나 그리고 환자가 보다 적극적으로 스스로의 건강권을 지키고 실천할 수 있도록 하기 위해서는 많은 변화가 필요하며 일차의료기관 의사의 역할 또한 많은 변화가 필요합니다.
최근 선진국의 커뮤니티 케어를 모델로 많은 논의가 진행되고 있습니다만 우리의 현실과는 많은 차이가 있는 만큼 최근 수년 동안 중랑구에서 진행되었던 여러 사업을 바탕으로 다음과 같이 제안하고자 합니다.
커뮤니티 케어가 기존에 이루어지고 있던 지역사회 보건의료복지서비스를 포괄적으로 집적시키는 과정인만큼 커뮤니티케어 네크워크와 협의체의 구조와 역할에 대해서도 말씀드리겠습니다.
중랑구에는 중랑구 의사회와 보건소가 주체가 되어 일차의료기관의 고혈압과 당뇨 관리를 지원하기 위한 건강동행센터를 운영하고 있습니다. 또한 정기적인 운영위원회를 통래 관련기관과 의견을 수렴하며 또 한편으로는 시민단체와 함께 중랑 건강네크워크를 조직하여 보다 포괄적인 건강문제를 논의하고 있습니다.
중랑구 의사회는 촉탁의 협의체를 통해 요양시설 일차의료의사의 촉탁의 업무를 지원하고 있으며 복지시설과의 협약을 통해 복지와 보건의료의 전달체계에도 참여하고 있습니다.
이러한 모임들은 지역사회의 보건의료자원을 보다 효율적으로 활용하고 건강 관련 문제를 논의하고 해결하기 위한 네트워크이며 커뮤니티 케어의 시발점 입니다.
커뮤니티케어에 대한 논의가 만성질환과 노인 돌봄케어를 중심으로 진행되는 양상이지만 지역 마다 다양한 요구를 갖고 있습니다. 금년도에 처음으로 시작된 민관협의체인 중랑구 건강위원회에서는 흡연율, 고위험음주율, 비만율, 우울경험율등에 대하여 문제를 제기하고 있습니다. 산적한 건강관련 사업을 효과적으로 수행하기 위해서는 얼마나 유기적으로 커뮤니티케어 협의체를 구성할 수 있는가에 달려있을 것입니다.
정부의 커뮤니티 케어 시범사업에는 장애인 주치의와 정신질환자 관리, 방문 의료 뿐만 아니라 주거와 생활지원이 포함되어 있습니다. 건강 관리와 증진의 합목적성에 따라 일차의료의사가 전문가의 역할을 다하기 위해서는 정보통신기술이 접목이 되어야 할 것입니다. 하지만 환자의 건강 정보를 정부가 빅테이터화하는 것은 기본권 침해의 우려가 크며 커뮤니티케어가 추구하는 탈중앙화에도 맞지 않기 때문에 지역단위에서 스스로 결정되어야 할 문제입니다.
커뮤니티 케어는 복지사회와 지방자치 그리고 정보통신혁명과 건강권의 확대등 시대적 변화에 따른 새로운 개념의 건강 관리 시스템으로서 처음부터 제도나 경제적으로 그 범위를 정하기는 어렵습니다. 하지만 시민이 건강의 주체로서 결정권을 갖고 참여함으로써 더욱 건강하고 행복한 사회를 만들 수 있을 것이기에 우리가 나아가야 할 방향인 것은 분명합니다.
특히 의료서비스의 공급자와 수요자의 주도적인 참여를 바탕으로 자원의 활용이 이루어질 수 있도록 하기 위해서는 지자체와 정부의 협조가 필요한 만큼 각자의 역할 분담이 무엇보다 중요하며 커뮤니티케어 협의체 구성 또한 이러한 구도가 반영되어야 할 것입니다.
커뮤니티 케어에서 동네의원의 역할 - 박철호 건강동행 센터장
* 한국의 케뮤니티 케어의 추진배경
고령화로 인한 돌봄써비스의 폭증
의료비의 증가
인권보호를 위한 탈 시설화
목표 ; 자신의 살던곳에서 건강한 노후를 보낸다.
* 성공적인 커뮤니티 케어를 실현하기 위해서
1차 진료 의사, 지역 간호사, 영양사, 작업치료사 등이 협업하여 1차적인
진료 및 방문진료, 돌봄 써비스
1) 만성질환 관리 ; 비만, 당뇨, 고혈압, 심질환등
질병의 치료와 합병증 예방 ; 건강수명 연장
2) 의료와 돌봄써비스의 구심점
독거노인, 장애인, 치매환자, 노숙인, 영유아 돌봄 써비스
; 탈 시설화, 탈가족화 ; 지역사회 인프라 구축
현재 74만명 이상이 각종시설과 병원에서 수용중
; 노인시설, 아동시설, 장애인 시설, 정신질환자 수용시설, 노숙인 시설등
3) 퇴원후 요양계획( careplan) 작성
; 삶, 생활, 의료, 간호, 생활환경, 경제를 총 망라한 계획의 필요
급성질환, 수술환자, 질환후 장애 환자들에 대한 통홥관리; 방문진료, 방문 돌봄, 정기순회, 방문목욕, 방문재활, 복지용구, 일상생활용구, 주택개조, 생활지원 등
; 초과병상 일수감수 (52%)
퇴원 지연율 감소(34%)
; team approach필요 ; 1차의사와 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 간호사, 한의사, 치과 의사등
; 정신질환자 ; 중간집(halfway house) 모형의 도입
4) 환자 정보의 공유 및 배분
헬스 케어, 소셜 케어 구분
1,2,3차 병원, 요양병원, 보건소, 희망 복지지원단, 지역사회보장 협의체 , 종합 사회 복지관
5) GP net work(영국) ;5-6개 병원 그룹으로
만성질환관리 공동 관리; 우수그룹 인센티브
전문간호사 공동이용등
6) 원격 진단 처방 ; 종합병원과 유기적관계
7) 가정형 호스피스; 전후 베이붐 세대의 급증으로 사망장소 필요
동네의원과 지역사회 인프라 구축
; 4단계 필요
1) 건강한 만성 질환자 ; 각 전문의와 운동치료사, 영양사, 시회단체 및 시설 을 이용한 건강관리 ; 질병 및 합병증을 예방
주민건강센타 ; 주변의 헬스케어 센타, 동 면 구단위의 운동센타, 보건소
및 동행센타
==> 일본의 개호 보험과 같은 새로운 재정 지원의 필요
* 동행센타 의 활용
간호사, 영양사, 운동치료사, 작업관리사 ; team approach 가능
질병에 따른 개별 교육강화 ; 각의원당 특별관리가 필요한 환자관리
;센타내 교육, 방문교육, 비대면 교육
공공기관과 의원사이의 가교역활 ; 관과 민을 연결하고 원할한 소통
케어플랜 원할한 수행을 위한 의원교육
환자정보의 공유
day care 센타로의 활용
2) 공동거주 시설
돌봄 써비스가 필요한 계층을 위한
* 보건소, 동행센타 및 새로운 시설필요 ; 전문가 집단의 team approach 에 의한 다양한 프로그램, 방문써비스 필요
* 의료, 요양, 돌봄, 주택 써비스가 결합된 형태가 필요
일본의 의료사협(미나미 의료생협)
스웨덴, 벨기에 ; 지역주민이 보건소 운영
* 탈대형화 한 맞춤형 주거 시설
케어홈, 너싱홈, 아동위탁 보호시설, 공유 생활 지원시설
* 공공임대주택, 공공 실버주택, 노인공동 거주 시설
3) 재활 시설 ; 재활이 필요한 중증환자의 재활을 돕는 재활병원등
4) 요양시설 및 요양병원
지역병원과 일차의료와 커뮤니티 케어 - 녹색병원 원장 김봉구
커뮤니티 케어의 정의:돌봄을 필요로 하는 주민이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 지역주도형 사회서비스 정책
과제
돌봄,복지 등 사회서비스 확충
지역사화중심 건강관리 쳬계강화
케어대상자 지역사회정착 지원
병원,시설 합리적 이용 유도
사업
1주거:노인 맞춤형 케어안심주택,집수리, 도시재생뉴딜
2.의료: 방문건강, 방문의료, 만성질환 예방 및 관리,병원 지역연계실 운영
3.돌봄: 차세대노인장기요양보험, 재가의료급여신설,신규재가서비스,회복재활
4.체계: 케어안내창구, 지역케어회의, 민관협의체
정부의 중앙 로드맵
2018-2022: 선도사업실시(노인4,장애인2,정신질환1,노숙인1)
2023-2025:커뮤니티케어 구축단계
2026- :커뮤니티케어 보편화단계
커뮤니티케어에서 지역병원의 역할
1.일차의료기관과의 유기적인 환자관리
- 일차의료기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 및 입원치료
- 퇴원후 일차의료기관으로 되의뢰 및 환자 치료경과 공유
2.지역 돌봄기관과의 연계
지역연계실을 통한 지역의 의료, 돌봄기관으로의 전원
3.지역병원의 영역
급성기입원, 재활,요양,호스피스
4.지역케어협의체의 참여 및 유기적 협조
정신과 영역의 커뮤니티 케어 - 성모마음정신과 원장 이정국
1. 대상 -정신장애인 또는 중증 정신질환자
우선 전제로 할 것은 커뮤니티케어의 개념은 정신과 환자 전체를 대상으로 하는 사업은 아니다. 정신질환으로 인해 회복이 어려운 장애상태가 되어 있는 환자-정신장애인을 대상으로 하는 것이 우선적으로 필요할 것이고 장애 상태는 아니어도 집중적인 돌봄이 필요한 중증 정신질환자를 대상으로 커뮤니티 케어가 시행되어야 한다. 가벼운 정신과적 치료에 대해 커뮤니티 케어가 필요한 것은 아니다. 내과를 다니는 모든 환자가 커뮤니티케어의 대상이 아닌 것과 마찬가지 이유이다. 여기서 중증 정신질환자는 질환으로 인해 일상생활이 어렵다고 정신과 의사등 전문가가 판단하는 경우에 해당된다.
2.정신질환의 치료 역사 –차별에서 포용으로
정신이상자는 근대 이전까지 치료의 대상이라기보다는 배척과 차별의 대상이었다.
중세에는 마녀 사냥 등의 희생양이 되기도 했었다.
이후 격리와 수용이 중증 정신질환자에 대한 대책이 되었고 진정한 의미의 치료는 1950년대 항정신성약물의 도입 이후에 시작되었다. 이후 중증정신질환자의 인권, 삶의 질, 장기간 입원치료로 인한 의료비 증가 등의 문제로 탈수용화, community mental health가 등장하게 된다. 이로 인해 비대했던 정신병원들이 문을 닫게 되고 소규모, 또는 지역사회의 정신의료기관, 지역사회정신보건 시설들이 늘어나게 된다.
어찌 보면 현재의 커뮤니티 케어와 유사한 흐름이지만 분명한 차이가 있다.
정신의학에서는 대상자들에 대한 차별의 역사가 있었고 이들에 대한 격리와 수용의 역사가 있었으며 현재에도 이들에 대한 사회의 부정적 시각이 존재하기 때문에 이러한 차별이나 부정적 시각이 덜한 노인성 질환등에 대한 커뮤니티케어와는 차별점이 있고 따라서 중증정신질환자에 대한 커뮤니티 케어는 더 어려운 점이 있는 것도 사실이다.
3.현재 중증 정신질환의 커뮤니티 케어
현재 조현병, 양극성 장애, 심한 재발성 우울증 환자 등은 경우에 따라 입원치료나 집중적인 돌봄의 대상이 된다. 이들에 대한 치료는 입원치료와 퇴원후의 외래 치료로 이루어져 있었으나 입원 치료가 장기화 되는 문제, 퇴원이후 치료가 단절 되는 문제, 직업유지나 사회적응에 어려움을 겪는 문제 등으로 인해 입원, 외래 치료만으로는 한계가 있다는 것을 절감하게 된다.
이에 대한 대안으로 1995년 정신보건법 제정이후 현재 각종 시설들이 운영되고 있다
1)) 공공부문에서는 정신건강증진센터-거의 구별로 1개씩, 보건소 대개 보건소 직영 또는 보건소 관할 하에 의료기관 위탁 운영-가 있다.
이곳에서 중증 정신질환자의 사례 관리, 교육과 재활 등을 담당하고 있으나 인력, 예산등의 문제로 세밀한 관리는 쉽지 않은 실정이다
2)의료기관에서는 낮병원 -저수가 등의 문제로 활성화 되지 않고 있다
3)복지시설 -주거시설- 공동 생활 가정, 주거시설
재활 시설- 이용시설, 직업장 등이 운영되고 있다
이들에 대한 예산부족, 부정적 인식 등으로 현재 필요에 비해 시설이 많지 않다.
4.현재의 문제점과 향후의 대안
현재 커뮤니티 케어가 화두가 되고 있음에도 국내 중증 정신질환자들에 대한 의료서비스는 장기 입원에 편중되어 있고 퇴원한 중증 정신질환 관련자들을 위한 사례 관리, 재활 서비스, 주거시설 즉 낮병원, 공동생활가정, 사회복귀시설은 태부족한 상황이다.또한 주거시설이나 사회복귀시설이 의료와는 단절된 채로 운영이 되기 때문에 중증정신질환자 들에 대한 통합적 관리가 어려운 상황이다. 대안으로 병원형 사례 관리를 통한 커뮤니티 케어와 의료와의 통합성 회복등이 제시되고 있고 올해 시범 사업 예정이다.
여타 다른 질환의 커뮤니티 케어와 달리 정신질환에 대한 커뮤니티 케어는 지역사회 시민들의 중증정신질환자에 대한 포용적 시각이 필수적이다. 이전의 수용모델에서는 중증 질환자들이 격리, 수용되었지만 커뮤니티 케어 모델에서는 이들이 우리주변에 거주하고 함께 생활하는 것을 의미한다.
중증정신질환을 가진 분이 시설에 수용되지 않고 지역 사회에서, 가급적이면 자택에서 거주하고 치료 받고, 생활하는 것은 낭만적으로만 접근되어서는 안 된다. 가족이나 지역사회가 감당할수 있도록, 또 질환자들과 일반 시민들, 가족들이 더 나은 삶의 질을 누릴 수 있도록 는 여러 조치들이 반드시 선행되어야 한다. 이들이 악화되었을 때 잘 치료받을 수 있는 양질의 병원, 퇴원이후 사례 관리, 필요하다면 주거 시설, 재활 시설이 꼭 필요하다.
또 무엇보다 중요하고 선행해야 하는 것은 이에 대한 시민의식의 전환, 의료기관과 연계된 전문적인 사례 관리일 것이다.
일차의료의사와 커뮤니티 케어 - 서울 신내 의원 이상범 원장
장애인 주치의와 커뮤니티 케어 - 오성은 원장. 중랑하나협동조합 부이사장